省保協(xié)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益專欄
健康險(xiǎn)理賠，應(yīng)注意免責(zé)范圍
健康險(xiǎn)越來越受到重視，但與此同時(shí)，很多人對(duì)于健康險(xiǎn)的認(rèn)知尤其是理賠也特別容易產(chǎn)生偏差。業(yè)內(nèi)人士提醒，健康險(xiǎn)的理賠應(yīng)注意以下三類問題。
健康險(xiǎn)賠付重要前提——注意免責(zé)范圍
案例：王女士在投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)營銷員詢問的過往病史，均告知無異常。后因“腰椎間盤突出”住院治療并申請(qǐng)理賠。經(jīng)調(diào)查，她在投保前曾因該病住院進(jìn)行治療。保險(xiǎn)公司以“投保前未治愈疾病不在保險(xiǎn)范圍”為由拒絕賠償。
解讀：《保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定——訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。第四款規(guī)定——投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。綜上所述，保險(xiǎn)公司的拒賠是合理的。
寬限期內(nèi)未交保費(fèi)仍可獲得理賠
案例：2015年1月10日，趙先生投保了定期人壽保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期15年，每年1月10日為保險(xiǎn)費(fèi)交費(fèi)日。第二年，趙先生一直沒空去辦理交費(fèi)。2016年1月18日，趙先生騎摩托車不慎摔傷，擔(dān)心未交第二年的保險(xiǎn)費(fèi)，這次事故住院治療費(fèi)用不能得到賠償。
解讀：趙先生這種情況可以獲得賠償，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)交費(fèi)設(shè)有寬限期。寬限期是指到了保險(xiǎn)費(fèi)交費(fèi)日，如果投保人不能按時(shí)交納保費(fèi)，自交費(fèi)日之后的一定時(shí)間內(nèi)投保人都可以隨時(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)，期間發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但在給付保險(xiǎn)金時(shí)將扣減所欠交的保險(xiǎn)費(fèi)。寬限期一般為60日，具體以保險(xiǎn)合同的約定為準(zhǔn)。另外，需要消費(fèi)者注意的是，短期保險(xiǎn)，如意外險(xiǎn)是沒有寬限期的。
觀察期內(nèi)出險(xiǎn)保險(xiǎn)公司不予賠付
案例：王先生在2015年6月投保了保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，經(jīng)過保險(xiǎn)公司的全面體檢，順利投保，當(dāng)年8月在醫(yī)院查出胃癌晚期，保險(xiǎn)公司以未出觀察期為由拒絕賠償。
解讀：保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)都設(shè)定了觀察期，即保險(xiǎn)合同生效后，還需一段觀察期，各險(xiǎn)種時(shí)間不一樣，一般來說，疾病住院險(xiǎn)是30天，重大疾病險(xiǎn)是90天或者180天。如果在這期間患重大疾病或者病逝，保險(xiǎn)公司不予理賠。王先生6月投保，8月便查出了胃癌，發(fā)病時(shí)尚在他投保險(xiǎn)種的180天觀察期內(nèi)，所以保險(xiǎn)公司有理由拒絕賠償。
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