為嚴(yán)厲打擊騙取居民醫(yī)�；鸬男袨椋S護(hù)居民醫(yī)�；鸢踩\(yùn)行。近日，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，邯鄲市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱邯鄲人社局）、邯鄲市公安局向社會(huì)公布居民醫(yī)保”騙保“舉報(bào)電話，邯鄲市人社局：0310—8010389，邯鄲市公安局：0310—3258135。
邯鄲市人社局、邯鄲市公安局聯(lián)合發(fā)布通告嚴(yán)厲打擊騙取居民醫(yī)�；疬`法犯罪行為。有下列行為之一即為騙取居民基金或造成基金損失：允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫(yī)；允許使用居民醫(yī)�；鹬Ц斗菂⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費(fèi)用或者參保人員按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目；使用偽造、變?cè)斓脑\斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)騙取居民醫(yī)�；鹬С�；辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費(fèi)用；不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)；允許使用居民醫(yī)療保險(xiǎn)憑證套取現(xiàn)金、有價(jià)證券或者購(gòu)買日用品、食品等非醫(yī)療用品；將居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個(gè)人使用；違反價(jià)格管理規(guī)定收取需要居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；其他騙取居民醫(yī)�；鹬С龌蛘咴斐苫饟p失的行為。
對(duì)于“騙�！毙袨椋嘘P(guān)部門將根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)從嚴(yán)處理。
河北省醫(yī)保監(jiān)管辦法2月起施行
騙保將受聯(lián)合嚴(yán)懲
《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)2015年12月10日省政府第71次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，自2016年2月1日起施行。
《管理辦法》提出，本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中，不得有下列九種騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者造成基金損失的行為：允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫(yī)；允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或者參保人員按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；使用偽造、變?cè)斓脑\斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費(fèi)用；不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)；允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證套取現(xiàn)金、有價(jià)證券或者購(gòu)買日用品、食品等非醫(yī)療用品；將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個(gè)人使用；違反價(jià)格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者造成基金損失的行為。
《管理辦法》提出，參保人員應(yīng)當(dāng)遵守下列三項(xiàng)規(guī)定：在就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，主動(dòng)出示基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的證件查驗(yàn)，自覺(jué)履行誠(chéng)信義務(wù)；不得采用冒用他人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)，偽造、變?cè)煸\斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不得將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列五種行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。這五種行為是：未依法履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)職責(zé)的；克扣或者拒不按時(shí)支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；丟失或者篡改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄的；騙取或者協(xié)助他人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的其他行為。
《管理辦法》提出，違反“不得將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用”規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門予以警告，責(zé)令改正，并可處二百元以上五百元以下的罰款。
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屢禁不止的醫(yī)患合謀
在諸多騙保案中，頗具代表性的海南省安寧醫(yī)院案，因其涉及金額龐大、牽連甚廣，曾震動(dòng)一時(shí)。
2013年，海南省著名的精神�？漆t(yī)院安寧醫(yī)院，被查出套取國(guó)家醫(yī)保資金2414萬(wàn)元，涉案人員上從院長(zhǎng)、下至護(hù)士，海南醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)共有43名干部，先后因貪腐涉案被查處。
由于精神疾病的復(fù)發(fā)率較高，患者一般需要長(zhǎng)期治療。因此，在此案中，安寧醫(yī)院的醫(yī)生便向病人承諾，病人可以回家休養(yǎng)，只需掛名在醫(yī)院辦理住院，定時(shí)來(lái)醫(yī)院取藥打針，就可以享受醫(yī)保報(bào)銷和免費(fèi)拿藥。而醫(yī)院院方則借著虛報(bào)住院情況的“空指標(biāo)”，獲得了大量額外的醫(yī)保報(bào)銷。這筆套取而來(lái)的資金，一方面用于補(bǔ)貼這些“掛床住院”的病人，另一方面則作為業(yè)務(wù)獎(jiǎng)金福利，回流到該院的各科室醫(yī)護(hù)人員手中。
據(jù)海南省紀(jì)委的審查結(jié)果顯示：安寧醫(yī)院在2009年至2012年間，利用虛開檢查項(xiàng)目和醫(yī)囑，大量“掛床”套取醫(yī)保，虛列住院病人2962人次，套取醫(yī)保資金2414萬(wàn)元。
同年，湖南長(zhǎng)沙的私立醫(yī)院也爆發(fā)大范圍巧立名目的騙保事件。
2013年1月24日，患有脊椎病的王平在長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院住院治療。出院時(shí)，王平發(fā)現(xiàn)，在收費(fèi)清單上，出現(xiàn)了自己未曾做過(guò)的治療項(xiàng)目，如梅花針、銀針和拔罐等等。他甚至還拿到了價(jià)值1700元的大量療養(yǎng)藥，其中僅自付142元，醫(yī)保則報(bào)銷了1558元。王平說(shuō)，因?yàn)殚_的藥太多了，在這次住院后，全家一年內(nèi)都不用再買療養(yǎng)類藥品。
同年7月，患有鼻炎的病人劉某在長(zhǎng)沙市佑康醫(yī)院就診時(shí)，被建議住院治療。5天后出院時(shí)劉某發(fā)現(xiàn)，自己所有的食宿、醫(yī)藥費(fèi)用，佑康醫(yī)院都以醫(yī)�？▓�(bào)銷的形式與醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。除了入院時(shí)繳交的200元住院手續(xù)費(fèi)之外，劉某自己一分未花，甚至在出院后還獲得了醫(yī)院的400元返還。
另一位病人則是在長(zhǎng)沙麓山醫(yī)院被診斷為頸椎病，住院5天。但他的病例上卻寫著：拔罐治療903罐，相當(dāng)于住院期間每天拔了180罐。
在上述情況中，醫(yī)院以優(yōu)惠或倒貼等方式誘導(dǎo)病人住院，患者則在自覺(jué)或不自覺(jué)的情況下，與醫(yī)院達(dá)成共謀同盟，騙取醫(yī)�；�。
同年8月，經(jīng)多名患者爆料，長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心對(duì)轄內(nèi)多家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。截至2013年8月底，長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心共對(duì)71家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，最后共有18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別被處以暫停醫(yī)保結(jié)算一個(gè)月、三個(gè)月和六個(gè)月的處分，騙保涉案金額達(dá) 300多萬(wàn)元。
而在一些基層地區(qū)，騙保的型態(tài)和手段更為露骨。
位在福建省南平市延平區(qū)的延平區(qū)醫(yī)院是一家二甲醫(yī)院，由當(dāng)?shù)?家不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整編而成。該院由于醫(yī)療點(diǎn)分散，管理混亂，人才流失等原因，經(jīng)營(yíng)效益一直不好。從2011年起，擔(dān)任該院院長(zhǎng)的甘國(guó)明便打起了套取新農(nóng)合資金，給醫(yī)院“創(chuàng)收”的主意。
2011年2月份，延平區(qū)醫(yī)院召開由院長(zhǎng)牽頭、各科室負(fù)責(zé)人參加的院委會(huì)，會(huì)上提出要“全院一盤棋”，套取新農(nóng)合資金。擬定由醫(yī)院內(nèi)科、外科、精神科、手術(shù)室、藥房等主要科室作為操作者，通過(guò)“享受免費(fèi)體檢”等誘因，收集參保人員的農(nóng)�？ā⑨t(yī)�？�、身分證原件及復(fù)印件等材料。掌握這些材料后，院方再通過(guò)大規(guī)模虛構(gòu)入院手續(xù)、虛列治療費(fèi)用等手段，在兩年內(nèi)連續(xù)騙取新農(nóng)合資金。
根據(jù)法院審理結(jié)果，從2011年2月至2012年底，延平區(qū)醫(yī)院共套取新農(nóng)合資金等共計(jì)182萬(wàn)余元，并將這些錢以績(jī)效工資、補(bǔ)貼等名義，私分給各科室醫(yī)務(wù)人員。
管控從何處下手
北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩告訴財(cái)新記者，目前整治醫(yī)保詐騙亂象時(shí)，主要采取的是事后追究的手段，事前監(jiān)管則處于空白。
劉國(guó)恩說(shuō)，“首先是相關(guān)的核查監(jiān)管系統(tǒng)不健全。比如說(shuō)了很多年的電子檔案、醫(yī)保數(shù)據(jù)的全信息化，以及打通醫(yī)院的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)等等，如果這些信息系統(tǒng)不能建立、互相聯(lián)通的話，當(dāng)醫(yī)患進(jìn)行不正當(dāng)?shù)暮厦藭r(shí)，就會(huì)使第三方支付出現(xiàn)比較大的問(wèn)題”。
他建議，可以通過(guò)幾個(gè)平臺(tái)的聯(lián)通進(jìn)行事前核查，對(duì)可疑情況拒付資金，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行人工隨機(jī)抽查�！叭绻新┚W(wǎng)之魚再重罰，嚴(yán)格按照人大的法律，多管齊下治理問(wèn)題”。
此外，從醫(yī)院角度看，醫(yī)保資金在支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的時(shí)候，并未形成一個(gè)正向的激勵(lì)機(jī)制。劉國(guó)恩解釋，所謂激勵(lì)機(jī)制，就是要完善醫(yī)保的支付手段，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠從管理好支付費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)節(jié)約的過(guò)程中，獲得補(bǔ)充和更多的收益，形成“費(fèi)用管理越好、越有效，年終收益也更多”的局面。如此一來(lái)，便能向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供節(jié)約醫(yī)保用度的正向激勵(lì)。但劉國(guó)恩坦言，光有激勵(lì)機(jī)制也不能完全解決“醫(yī)患合盟”的難題。
黃二丹也說(shuō)，“性質(zhì)非常惡劣的惡意騙保事件，其實(shí)不是特別多”，“但是擴(kuò)大指針、讓原本可以在門診治療的（病人），住院治療了，消耗更多的醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶資金”等現(xiàn)象仍然比較普遍，“這部分更需要引起關(guān)注”。
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